Organizzazione e finanziamento della sanità

Introduzione

Con il termine “sistema sanitario” si intende l’insieme di regole legate al finanziamento e all’organizzazione della fornitura delle prestazioni sanitarie in un determinato sistema economico. Lo scopo di ciascun sistema è quello di determinare una allocazione efficiente delle risorse imponendo un uso corretto dei fondi. Comunque, bisogna ricordare che non esiste un modo perfetto per organizzare la fornitura: il sistema privato è superiore a quello pubblico nella definizione degli incentivi all’uso delle risorse a livello micro, ma presenta forti problemi circa il contenimento della stessa a livello macro e inoltre non consente di ottenere dei buoni risultati dal punto di vista dell’equità.

L’intervento statale

Il massiccio intervento statale nel mercato della salute risale a un periodo storico in cui l’ideologia del welfare state era dominante e la sanità veniva considerata un bisogno fondamentale e irrinunciabile che doveva essere soddisfatto. Da qui nasceva la necessità di fornire pubblicamente l’assistenza sanitaria e di renderla accessibile a tutti. Il principio che regola la maggior parte dei sistemi di assistenza sanitaria è proprio quello della parità di accesso alle strutture: i sistemi sanitari ispirati a questi criteri hanno vissuto la fase di maggiore crescita durante gli anni Settanta e Ottanta, il periodo in cui lo sviluppo del welfare state ha avuto il suo più grande successo e la spesa sanitaria ha assunto una rilevanza sempre maggiore in termini di quota rispetto al prodotto interno lordo. La crisi economica ha messo in discussione lo stato assistenziale e, di conseguenza, anche le scelte in campo sanitario sono state riviste. Le prime proposte per l’Italia sembrano rendere molto evidente questa tendenza ad ispirarsi ancora una volta al sistema di stampo inglese. Occorre però notare che la riforma di un sistema sanitario, per essere efficace, deve interessare in modo contemporaneo la fornitura del servizio, l’organizzazione del settore e la distribuzione delle risorse. Per meglio comprendere il contesto della riforma che ha interessato la fornitura dei servizi sanitari nel nostro paese, occorre inquadrare il sistema di fornitura all’interno di un contesto più ampio. La fornitura pubblica di tale servizio, così come il metodo di finanziamento mediante tassazione, non sono l’unico modello applicabile, visto che esistono in sostanza due modelli polarmente opposti per quel che riguarda la fornitura del servizio sanitario. Il primo modello accetta e sostiene la completa sovranità del consumatore in relazione alle scelte inerenti alla sfera sanitaria; il modello opposto ritiene che lo stato sia invece l’operatore in grado di determinare le scelte circa l’organizzazione, la quantità e il metodo di ripartizione delle risorse. Il primo tipo di modello assume ovviamente che il consumatore, con il suo reddito e le sue preferenze, sia il fulcro decisionale.

La diversificazione dell’offerta

È chiaro che all’interno di questa ideologia, il mercato delle prestazioni, siano queste di assicurazione contro il rischio, siano invece per la fornitura del servizio, devono assicurare al consumatore un ventaglio quanto più ampio di possibilità di scelta. Il mercato, quindi, in questo contesto viene visto come un’espressione della sovranità del consumatore e come un metodo mediante il quale il consumatore esprime le sue scelte. La diversificazione dell’offerta accresce la possibilità di consumo ed è quindi vista come un fattore molto importante per aumentare l’utilità del consumatore. La visione polarmente opposta è ovviamente quella che mette lo stato al centro del sistema come unico operatore informato in grado di sviluppare delle scelte oculate e sensibili. Il consumatore in questo caso viene visto come un individuo da proteggere sia dal mercato che da sé stesso. Lo stato, quindi, tenderà a ridurre le possibilità di scelta del consumatore e le alternative possibili in quanto in questo contesto diverse alternative sono viste come un fenomeno che crea solo confusione: siccome il consumatore non è un agente informato, avere a disposizione diverse opportunità rende la scelta più aleatoria. Organizzare il servizio sanitario secondo una di queste due visioni non sarebbe ovviamente molto difficile. Nel caso del mercato sovrano basta prevedere un sistema completamente privato e nel secondo caso un sistema pubblico; nella realtà però questi sistemi così estremi si riscontrano solamente in rari e pochi casi. Di certo, il sistema degli Stati Uniti è molto simile al modello di mercato mentre il sistema che viene adottato in Svezia è molto simile al modello accentrato, anche se la regola generale negli altri paesi è quella di avere un sistema di sanità che sia sostanzialmente misto. Ed è all’interno di questi sistemi misti che si va a riscontrare la più importante varietà di modelli sia di tipo teorico che applicati nella realtà. Non esiste una correlazione precisa tra il metodo di finanziamento utilizzato e l’organizzazione del sistema, anche se i sistemi basati in prevalenza su un finanziamento privato della sanità di solito adottano una organizzazione privata del servizio. Per quel che riguarda l’organizzazione del servizio si va dai sistemi in cui il consumatore ha poca libertà di scelta in quanto tutte le decisioni vengono prese dallo stato ai sistemi privati in cui il cittadino ha invece la massima libertà di scelta in questo senso.

SIMONE RICCI