I metodi di finanziamento del sistema sanitario


Introduzione

L’incertezza sui bisogni futuri di servizi sanitari e il costo e l’efficacia dei diversi trattamenti portano gli individui a preferire l’assicurazione contro il rischio di malattia e il costo del servizio. Il pagamento diretto del costo del servizio non è il metodo dominante ed usuale con cui le prestazioni sanitarie vengono pagate. Tuttavia, questo metodo non deve essere escluso a priori, in quanto, qualora combinato con altri sistemi diversi, consente di raggiungere una più efficiente allocazione delle risorse. I principali sistemi di finanziamento della sanità sono rappresentati dalla tassazione, dall’assicurazione sociale, dall’assicurazione privata e dal pagamento a forfait per il servizio (service fee entitlement). Vediamoli uno per uno.

La tassazione

Il finanziamento del sistema sanitario mediante tassazione rappresenta il metodo con cui si realizza la dicotomia massima fra il contribuente e il fruitore del servizio finanziato. Le prestazioni sanitarie vengono offerte in modo gratuito a tutta la collettività mentre i fondi per finanziare il sistema sanitario possono essere raccolti tramite le imposte generali sul reddito, tramite imposte specifiche o con l’uso di tariffe. Tali imposte possono essere applicate sia a livello nazionale, come in Italia e in Gran Bretagna, o a livello locale, come in Scandinavia. I fondi a disposizione a livello nazionale sono poi allocati alle varie regioni seguendo determinati criteri redistributivi e il budget allocato a ciascuna regione non dipende dallo sforzo contributivo. A tal proposito, nel 1996 è stata introdotta l’Irap (Imposta Regionale sulle Attività Produttive) che colpisce il valore aggiunto prodotto a livello regionale.

L’assicurazione sociale

Questo sistema di finanziamento delle prestazioni sanitarie viene applicato in un numero elevato di paesi. Il sistema può essere amministrato sia a livello regionale che nazionale e la partecipazione al sistema può essere sia obbligatoria che facoltativa. Nel caso di partecipazione facoltativa gli individui devono assicurarsi contro un certo numero prestabilito di rischi e possono poi scegliere di optare per coperture addizionali. Il premio di assicurazione viene di solito pagato mediante ritenute alla fonte da parte del datore di lavoro, il quale poi si impegna a versare i proventi di tale imposizione all’apposito organo che gestisce il servizio sanitario. Se i fondi così raccolti vengono poi destinati alla fornitura di servizi gratuiti a tutti gli assistiti, la differenza fra questo sistema e quello della tassazione presentato in precedenza riguarda la base di reddito imponibile. Se invece il sistema prevede il pagamento in prima istanza delle prestazioni contro rimborso, le implicazioni del sistema possono essere molto differenti.

L’assicurazione privata

Nei paesi in cui questo metodo di finanziamento viene privilegiato, le compagnie di assicurazione ricevono un premio dagli assicurati in cambio dell’eventuale pagamento delle spese per i trattamenti sanitari in cui l’assistito potrebbe incorrere durante il periodo di assicurazione. Al contrario dei sistemi precedenti, in questo caso c’è la possibilità, teorica e probabilistica, di legare il pagamento del premio al tipo di utilizzo che il singolo farà delle cure sanitarie. I premi possono essere fissi per determinate categorie di persone; ad esempio, potrebbe essere un determinato datore di lavoro a stipulare un contratto di assicurazione per tutti i suoi dipendenti, ma resta sempre e comunque un tipo di relazione fra il pagamento e il tipo e la quantità di servizio che ci si aspetta ogni singolo individuo dovrà usufruire. Il tipo di prestazione coperto dall’assicurazione varia dal tipo di premio che ogni singolo individuo è disposto a pagare: questo sistema offre il vantaggio di lasciare il consumatore arbitro del suo destino e di scegliere il trattamento desiderato. Le maggiori critiche al sistema si basano essenzialmente sul principio dell’equità e sulla considerazione delle particolarità del mercato della salute.

La sanità integrativa

Nei sistemi dominati da una compresenza fra pubblico e privato, possono esistere delle forme miste di finanziamento della spesa. Lo stato, sia con una organizzazione mediante tassazione che nei regimi di assicurazione sociale può decidere di limitare la copertura assicurativa a un certo numero di prestazioni o a certe condizioni. Ad esempio, nel caso dell’assicurazione sociale, la prestazione potrebbe essere limitata a certi ospedali, mentre nel caso della sanità pubblica si potrebbe decidere di non offrire certe prestazioni accessorie (camera singola, televisore, assistenza infermieristica a titolo personale) o certi tipi di servizi (chirurgia estetica, implantologia, operazioni che non sono strettamente necessarie…). In questo caso, quindi, il paziente può andare a stipulare un contratto integrativo con una assicurazione privata che gli consente di ottenere quelle prestazioni che il sistema pubblico non gli offre. Le regole sono molto diverse da paese a paese. In alcuni stati, come ad esempio l’Olanda e la Danimarca, esistono regole precise e consolidate. In Olanda l’assicurazione obbligatoria copre solamente certi rischi; per gli altri né possibile ricorrere ad assicurazioni integrative. In Danimarca, invece, mediante il pagamento di un premio aggiuntivo è possibile evitare il passaggio dal medico di base per l’accesso alle cure secondarie. Il pagamento di una assicurazione integrativa consente insomma al paziente di rivolgersi al medico o allo specialista che più desidera.

SIMONE RICCI

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